Theo luật BHYT, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB với 100% mức hưởng. Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội thì có nhiều bệnh nhân KCB BHYT nội trú được BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú.
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào KCB đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị.
Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến:
(1) Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).
(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Khám sức khỏe.
(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Ngoài ra một số trường hợp sau cũng không được hưởng BHYT dù đi khám tại cơ sở y tế đăng ký bảo hiểm khám chữa bệnh ban đầu:
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
