Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm sức khoẻ do Nhà nước tổ chức và quản lí với mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân. Người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Theo luật định, có 3 trường hợp được trả lại tiền đóng bảo hiểm y tế người dân cần nắm rõ để đảm bảo quyền lợi của mình.
Các trường hợp được hoàn lại tiền đóng bảo hiểm y tế
Theo quy định hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hoàn trả lại tiền đóng nếu thuộc một trong 03 trường hợp sau:
- Trường hợp 1: Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới).
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.
- Trường hợp 2: Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực.
- Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng.
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng
+ Hưởng 100% chi phí KCB và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí KCB và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán
Căn cứ Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế thì người lao động được hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán với trường hợp sau đây:
- Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và tại khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016, gồm đối tượng sau đây: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 chuyên ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (không được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62); Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011. Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành về làm việc tại các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp; Dân quân, tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
+ Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh
Người tham gia BHYT được hưởng 95% chi phí KCB với đối tượng sau đây:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
- Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.
+ Hưởng 80% chi phí KCB đối với các đối tượng còn lại tham gia BHYT
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT còn lại thì được nhận thanh toán của bảo hiểm y tế là 80%. Một số lưu ý đối với mức hưởng BHYT, Chính phủ còn quy định, không phụ thuộc vào loại đối tượng, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB nếu thuộc trường hợp sau:
- KCB tại cơ sở y tế tuyến xã
- Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp KCB không đúng tuyến.
