Cơ quan bảo hiểm xã hội cho rằng, theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến gồm 05 nhóm sau:
Nhóm 1: Gồm các đối tượng:
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.
Nhóm 4: Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.
