Thế nào là khám bệnh trái tuyến?
Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên. Tuy nhiên mặc dù đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, nhưng cơ sở đó cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh). Khi đối tượng đến khám bảo hiểm y tế trái tuyến nhưng cùng địa bàn tỉnh thì vẫn được hưởng như trường hợp đúng tuyến theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã quy định. Ví dụ trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A (hạng III) thuộc tuyến huyện nhưng đi khám tại bệnh viện B (hạng III) cũng thuộc tuyến huyện trong Tỉnh đó thì gọi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.
Trường hợp khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm 100% ?
(1) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
(2) Người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
(5) Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).
Theo đó, có thể thấy, trường hợp KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi KCB đúng tuyến là 95% hoặc 80%.
