Thay đổi về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Quyền lợi lớn nhất tất cả những người tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng chính là được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh. Để được hưởng quyền lợi này, người tham gia BHYT phải đáp ứng những điều kiện nhất định.
Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) có quy định về các điều kiện để người bệnh tham gia BHYT được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.
3 điều kiện cụ thể để được hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm:
- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục: Thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT. Các lần khám, chữa bệnh kể từ thời điểm đã được ghi trên thẻ sẽ được xem xét để tính hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.
- Chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ BHYT là 95% thì mỗi lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ chỉ cần thanh toán 5% chi phí khám, chữa bệnh.
Năm 2023, lương cơ sở được điều chỉnh tăng nên điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám chữa bệnh đúng tuyến cũng có sự thay đổi. Theo đó, từ từ ngày 1/7/2023, lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng/tháng lên thành 1,8 triệu đồng/tháng nên giới hạn về mức chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng.
Đến hết ngày 30/6/2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 8,94 triệu đồng để được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Kể từ ngày 1/7/2023, mức chi phí đồng chi trả sẽ tăng lên. Theo đó, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
- Các lần đi khám chữa, bệnh sau đó phải đúng tuyến.
Khi có đủ các điều kiện nêu trên, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ này theo đúng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục được thanh toán ra sao?
Do một năm người bệnh có thể đến khám và điều trị tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, trong khi cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH chưa kiểm soát được hết thông tin về việc đóng viện phí trong các lần khám đó nên quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục được giải quyết theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định.
Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2: Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Trong trường hợp 1 và 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng. Sau đó, người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
