Điều Kiện Hưởng 100% Chi Phí Khám Chữa Bệnh
Theo khoản 17 Luật BHYT sửa đổi 2024, người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên được hưởng 100% chi phí KCB trong các trường hợp sau:
Số tiền cùng chi trả vượt mức: Tổng số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu do Chính phủ quy định.
Khám chữa bệnh trái tuyến: Người bệnh tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không tuân theo quy trình chuyển tuyến, nhưng thuộc các trường hợp:
KCB tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu để chẩn đoán, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.
Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc người sống tại xã đảo, huyện đảo khi KCB nội trú tại cơ sở chuyên sâu.
KCB nội trú hoặc ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cơ sở được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/1/2025.
Cấp cứu: KCB tại bất kỳ cơ sở nào trong trường hợp cấp cứu.
Đúng tuyến: KCB đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc tuân thủ quy trình chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB BHYT.
Để được hưởng quyền lợi này, người tham gia cần đáp ứng đồng thời các điều kiện: tham gia BHYT liên tục từ 5 năm, có số tiền cùng chi trả vượt 6 lần mức tham chiếu, và KCB đúng tuyến hoặc thuộc các trường hợp trái tuyến nêu trên.
Bỏ Quy Định Chờ 180 Ngày Với Dịch Vụ Kỹ Thuật Cao
Luật BHYT 2008 yêu cầu người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn phải chờ 180 ngày để được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao. Tuy nhiên, từ ngày 01/7/2025, theo điểm c khoản 3 Điều 16 Luật sửa đổi, quy định này đã được bãi bỏ. Người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 90 ngày chỉ cần chờ 30 ngày kể từ ngày đóng đủ để thẻ BHYT có giá trị, bao gồm cả dịch vụ kỹ thuật cao.
Thay Đổi Cơ Sở Tính Mức Đóng - Hưởng BHYT
Luật mới giới thiệu khái niệm “mức tham chiếu” thay cho “mức lương tối thiểu” làm cơ sở tính mức đóng và hưởng BHYT. Theo điểm d khoản 1 Điều 22, người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 lần mức tham chiếu, sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi. Mức tham chiếu do Chính phủ quyết định, đảm bảo tính linh hoạt và phù hợp với điều kiện kinh tế.
