Tại Điều 23 Luật BHYT năm 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 quy định người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong một số trường hợp sau:
- Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới sáu tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trên đây là 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người bệnh cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa và điều trị bệnh.
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT cụ thể như thế nào. Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:
Người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:
Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định tại của Pháp luật.
Là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
Là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Theo quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017.
