Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục được thanh toán ra sao?
Quyền lợi lớn nhất mà bất kì người bệnh nào cũng mong chờ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục chính là việc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh. Nếu đã đáp ứng các điều kiện được đề cập ở trên, người bệnh chắc chắn sẽ được hưởng quyền lợi này.
Tuy nhiên, do một năm người bệnh có thể đến khám và điều trị tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, trong khi cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH chưa kiểm soát được hết thông tin về việc đóng viện phí trong các lần khám đó nên quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục sẽ được giải quyết theo khoản 3 Điều 27 Nghị định như sau:
Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2: Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Với trường hợp 1 và trường hợp 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng, sau đó đem chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
Sang năm 2023, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục có gì thay đổi?
Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:
Một là, người bệnh đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục.
Thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT hoặc thông tin trên thẻ BHYT điện tử VssID của người dân. Các lần khám, chữa bệnh kể từ đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Thứ hai, là có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Ở đây, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
Ví dụ, thẻ BHYT ghi mức hưởng là 80% thì khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh còn lại.
Một khi có đủ các điều kiện nêu trên, người bệnh nào cũng đều được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ này. Điều này sẽ giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng kinh tế khi phải điều trị trong thời gian dài.
Từ 01/7/2023 điều chỉnh lương cơ sở lên 1,8 triệu đồng/tháng thay vì 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó nên điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng có sẽ có sự thay đổi.
Theo đó, giới hạn về mức chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng. Cụ thể, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm như sau mới được xem xét hưởng BHYT liên tục:
Như vậy, kể từ 01/7/2023 người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến có chi phí đồng chi trả trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được xem xét để hưởng BHYT 5 năm liên tục, có nghĩa là sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ.
