Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình sẽ được hoàn trả tiền đã đóng trong một số tình huống cụ thể. Đây là quy định được nhắc tới tại điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021.
Các trường hợp được hoàn tiền Bảo hiểm y tế năm 2025
Theo đó, có 4 trường hợp được hoàn tiền Bảo hiểm y tế mà người dân nên nắm rõ để không bị mất quyền lợi tài chính của mình. Các trường hợp người tham gia BHYT được cơ quan bảo hiểm hoàn lại số tiền đã đóng nhưng chưa sử dụng hết giá trị thẻ. Cụ thể gồm:
Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới và báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó
Trường hợp này xảy ra khi người dân chuyển sang nhóm đối tượng có thứ tự đóng xếp trên theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
Số tiền hoàn trả được tính dựa trên mức đóng BHYT và khoảng thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Trong đó, thời gian được tính bắt đầu từ thời điểm thẻ BHYT cấp theo nhóm mới có giá trị sử dụng.
Người tham gia được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT
Với trường hợp này, số tiền được hoàn được tính tương tự như trường hợp trên. Theo đó, tiền hoàn được tính theo mức đóng và thời gian chưa sử dụng thẻ, tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh của cơ quan có thẩm quyền bắt đầu có hiệu lực.
Khi người tham gia qua đời trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng
Số tiền hoàn trả được tính từ thời điểm thẻ bắt đầu có giá trị sử dụng.
Các lỗi do đóng trùng BHYT
Người dân đóng trùng tiền bảo hiểm, cơ quan BHXH sẽ hoàn trả số tiền tương ứng với thời gian đóng trùng nhưng chưa sử dụng, tính từ khi thẻ BHYT cấp theo nhóm mới bắt đầu có hiệu lực. Đây là quy định tại điểm 1 khoản 1 và Điểm 2.1 Khoản 2 Điều 20 Quyết định số 595/QĐ-BHXH.
Thủ tục hoàn tiền đóng Bảo hiểm y tế năm 2025
Trình tự và hồ sơ nhận lại tiền đóng bảo hiểm xã hội được thực hiện theo quy định tại Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021. Tùy theo nguyên nhân hoàn tiền khác nhau, thủ tục hoàn tiền sẽ có một số điểm khác biệt.
Thủ tục hoàn tiền do đóng trùng hoặc chuyển sang nhóm đối tượng mới
Người dân có thể thông qua qua đại lý thu/nhà trường hoặc do cá nhân tự trực tiếp thực hiện tại cơ quan BHXH cấp tỉnh/huyện để thực hiện thủ tục hoàn tiền.
Thực hiện thông qua Đại lý thu hoặc Nhà trường
Người tham gia bảo hiểm y tế cần lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT theo Mẫu TK1-TS/ Sau đó, nộp tờ khai cho đơn vị đại lý.
Đại lý thu hoặc nhà trường sau khi tiếp nhận tờ khai của người dân sẽ lập danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) và gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH. Có thể nộp hồ sơ qua giao dịch điện tử trên Cổng Dịch vụ công, qua bưu chính hoặc nộp trực tiếp. Cơ quan BHXH sẽ ra Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và chuyển tiền cho người dân theo hình thức đã đăng ký (trực tiếp, qua tài khoản ngân hàng hoặc thông qua đại lý). trong khoảng thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
Nếu cá nhân tự trực tiếp thực hiện tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Người tham gia bảo hiểm y tế cũng chuẩn bị Tờ khai Mẫu TK1-TS và nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc nơi cư trú.
Người dân có thể nộp hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công (nếu có mã xác thực và chữ ký số), qua bưu điện hoặc đến trực tiếp Bộ phận tiếp nhận hồ sơ.
Người tham gia sẽ nhận được kết quả và số tiền hoàn trả theo phương thức mong muốn trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận được đầy đủ hồ sơ.
Thủ tục hoàn tiền trong trường hợp người tham gia đã mất
Người tham gia BHYT hộ gia đình (bao gồm cả các hộ làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình) không may qua đời trước khi thẻ có giá trị sử dụng sẽ thực hiện theo quy trình này để được hoàn tiền đóng bảo hiểm y tế. Theo đó, thân nhân của người mất chọn làm trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua đại lý thu:
Thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Thân nhân của người đã khuất cần chuẩn bị Tờ khai Mẫu TK1-TS và các giấy tờ chứng tử liên quan. Hồ sơ được nộp cho cơ quan BHXH thông qua giao dịch điện tử, bưu chính hoặc tại bộ phận một cửa.
Cơ quan BHXH trả kết quả bao gồm Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và khoản tiền tương ứng trong vòng không quá 5 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ
Thực hiện qua đại lý thu
Thân nhân của người đã mất cần lập Tờ khai Mẫu TK1-TS, kèm theo văn bản chứng thực hoặc bản chụp Giấy chứng tử để đối chiếu và nộp tại đại lý thu. Đại lý thu khi nhận được đầy đủ hồ sơ từ người dân sẽ hoàn thiện danh sách Mẫu D03-TS và gửi lên cơ quan BHXH qua các kênh điện tử, bưu chính hoặc trực tiếp.
