Theo Thông tư 30/2020 quy định có 8 trường hợp được xác định khám, chữa bệnh đúng tuyến BHYT.Những người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đến đăng ký khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không phải trường hợp nào quỹ BHYT cũng chi trả viện phí. Chỉ những trường hợp người bệnh đăng ký khám chữa bệnh đúng tuyến thì mới được BHYT chi trả 100% mức hưởng.
Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018 thì có 8 trường hợp sau đây sẽ được hưởng BHYT đúng tuyến:
- Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
- Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã, tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh thì được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu thì được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
- Người tham gia BHYT đang đi công tác, học tập tại địa phương khác nếu bị bệnh thì được khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến với nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
12 trường hợp dù đúng tuyến cũng không được BHYT chi trả
Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến.
Các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm:
PlayvolumeAd1. Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
7. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
8. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
9. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.
