KCB trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được đề cập ở phần trước. Do đó, mức hưởng đối với người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.
Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%?
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi 2014 như sau:
- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Hiện nay, Quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy trường hợp người bệnh khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú và 40% tại tuyến Trung ương.
Hai trường hợp được quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến đó là:
- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến huyện trong phạm vi cả nước
- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.Ngoài ra, những trường hợp đặc biệt sau khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến:
- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
