Quyền lợi lớn nhất của người tham gia BHYT 5 năm liên tục là có thể được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh
Tại điểm c khoản 1 điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định mức hưởng BHYT như sau: "100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến".
Như vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí KCB BHYT. Để được chi trả 100% chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.
+ Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB.
+ Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Tức là trong năm, nếu số tiền KCB mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí KCB BHYT từ thời điểm này cho đến hết năm.
Như vậy, căn cứ theo lương cơ sở nên khi mức lương cơ sở thay đổi từ ngày 1/7/2023, điều kiện để được miễn đồng chi trả cũng thay đổi theo.
Hiện số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 9.940.000 đồng (tính trên mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng) thì đã được hưởng quyền lợi chi trả 100% chi phí KCB BHYT.
Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2023, lương cơ sở tăng lên 1.800.000 đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục phải lớn hơn 10.800.000 đồng thì mới được hưởng chế độ chi trả 100% chi phí KCB BHYT.
Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục
Nếu số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở bạn sẽ không cần chuẩn bị thủ tục.
Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì dựa theo Thông báo 2298/TB-BHXH, bạn hãy đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Bạn cần mang theo các giấy tờ sau:
+ Thẻ BHYT chính chủ.
+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.
+ Bản chính hóa đơn viện phí.
Khám chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 8 trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám đúng tại cơ sở khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT.
+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.
+ Bệnh nhân cấp cứu.
+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến theo quy định.
+ Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú,… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
+ Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định.
+ Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể.
+ Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
