Điều kiện thanh toán 100% chi phí KCB BHYT
Để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.
Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).
Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).
Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán.
Năm 2024, lương cơ sở là 1,8 triệu đồng, 6 tháng lương cơ sở là 10,8 triệu đồng. Trong năm, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được hưởng chế độ quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho đến hết năm.
Ngoài trường hợp trên, mọi đối tượng tham gia BHYT còn được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong 2 trường hợp khác là: Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức là thấp hơn 270.000 đồng).
Mức thanh toán BHYT trực tiếp năm 2023
Mức thanh toán BHYT trực tiếp hiện nay được quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và được xác định dựa trên mức lương cơ sở.
Cụ thể, mức thanh toán BHYT trực tiếp năm 2023 như sau:
| STT | Trường hợp | Mức thanh toán BHYT trực tiếp | ||
| Cách tính | Đến hết ngày 30/6/2023 | Từ ngày 01/7/2023 | ||
| Đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT | ||||
| 1.1. | Ngoại trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở | Tối đa 223.500 đồng | Tối đa 270.000 đồng |
| 1.2. | Nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 1/2 lần mức lương cơ sở | Tối đa 745.000 đồng | Tối đa 900.000 đồng |
| Khám, chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở | Tối đa 1,49 triệu đồng | Tối đa 1,8 triệu đồng | |
| Khám, chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở | Tối đa 3,725 triệu đồng | Tối đa 4,5 triệu đồng | |
| Đi khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ. | ||||
| 4.1 | Ngoại trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở | Tối đa 223.500 đồng | Tối đa 270.000 đồng |
| Nội trú | Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 1/2 lần mức lương cơ sở | Tối đa 745.000 đồng | Tối đa 900.000 đồng | |
