Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014).
Bảo hiểm y tế được tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. Từ đó, giúp người bệnh giảm thiểu các chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khoẻ khi gặp tai nạn, bệnh tật.
Ai phải tham gia bảo hiểm y tế?
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia thành 06 nhóm. Mỗi nhóm bao gồm những cá nhân sau:
2.1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóngNgười tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên.
- Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương.
- Cán bộ, công chức, viên chức.
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.
2.2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóngNgười tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh dài ngày.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
- Người lao động trong thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận con nuôi.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
2.3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóngNgười tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách Nhà nước đóng bao gồm:
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách.
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách.
- Người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh.
- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- Trẻ em dưới 06 tuổi.
- Người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.
- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
- Thân nhân liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;
- Thân nhân của người có công gồm: Tùy đối tượng người có công mà cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 06 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng sẽ được tham gia bảo hiểm y tế.
- Thân nhân của công an đang công tác trong ngành công an, bộ đội tại ngũ.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách Việt Nam.
- Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình.
2.4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp được ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
2.5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm:
- Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.
- Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.
- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
- Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.
2.6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng
Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.
- Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân.
- Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
Những trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT
Theo quy định hiện hành, một số trường hợp sau khi nộp tiền sẽ được hoàn trả tiền đóng BHYT. Cụ thể như sau:
- Trường hợp 1: Những người tham gia BHYT theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới).
Số tiền đóng bảo hiểm y tế được hoàn trả trong trường hợp này sẽ tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ BHYT. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.
- Trường hợp 2: Những người tham gia BHYT theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT.
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực.
- Trường hợp 3: Những người tham gia không may qua đời trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
Số tiền hoàn trả trong trường hợp này tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng.
Những thay đổi về điều kiện được thanh toán 100% BHYT năm 2023
Theo quy định tại Điểm d, Điểm đ, Khoản 1, Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, điều kiện để người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khi khám, chữa bệnh đúng tuyến như sau:
Chi phí khám chữa bệnh 1 lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Do đó, khi lương cơ sở tăng từ 1/7/2023 thì người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến nếu chi phí khám, chữa bệnh 1 lần thấp hơn 270.000 đồng (trước đó là 223.500 đồng).
Người bệnh đóng BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng (trước đó là 8,94 triệu đồng).
Những trường hợp khám bệnh trái tuyến vẫn hưởng 100% BHYT
- Những người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
- Những người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
- Những người thuộc thành phần dân tộc thiểu số, hộ nghèo hoặc sinh sống tại những vùng kinh tế khó khăn, khu vực huyện đảo xa xôi mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người thuộc trường hợp dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh cũng sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người thuộc diện dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, cũng sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Những người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
