Điều 14 Nghị định 146/2018 quy định có 5 nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB, cụ thể như sau:
+ Nhóm thứ nhất là các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người được hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
+ Nhóm thứ hai sẽ được hỗ trợ 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Các đối tượng này bao gồm những người hoạt động cách mạng trước năm 1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới sáu tuổi.
+ Nhóm thứ ba là những người KCB tại tuyến xã.
+ Nhóm thứ tư là các trường hợp khi đi KCB có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1,49 triệu đồng/tháng).
+ Nhóm thứ năm là những người tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng).
Những trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến
Trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyếnKhám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh ở mức cao. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:
(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:
Khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
(3) Đi khám sức khỏe.
(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
(13) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng BHYT, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người bệnh cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa và điều trị bệnh.
3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tếPhạm vi được hưởng của người tham gia BHYT cụ thể như thế nào. Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:
Người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:
Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định tại của Pháp luật.
Là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
Là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Theo quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017.
