Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những bảo hiểm quan trọng, giúp hỗ trợ phần nào chi phí khám chữa bệnh cho người dân khi ốm đau bệnh tật. Có nhiều trường hợp người lao động mua BHYT ở một tỉnh nhưng khám chữa bệnh lại tại một bệnh viện của tỉnh khác. Trong trường hợp này, người dân liệu có thể hưởng đủ quyền lợi của mình?
Khám bệnh ngoại tỉnh, được hưởng BHYT thế nào?
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó người tham gia bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Mức hưởng BHYT phụ thuộc vào đối tượng và hình thức đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến của người tham gia bảo hiểm.
Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:
"1. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
2. Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại: Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT; Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT.
5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra".
Nếu không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT được liệt kê ở trên thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến
Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014 quy định: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau:
"a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".
Như vậy, nếu người bệnh không thuộc các trường hợp được xác định trong Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT nêu trên thì khi tự đi khám, chữa bệnh bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú. Trường hợp người bệnh chỉ đến khám xong đi về hoặc điều trị ngoại trú thì sẽ không được hưởng BHYT.
Điều kiện hưởng BHYT
+ Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
+ Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
+ Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
+ Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là" sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;" thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
+ Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.
