Khám bệnh trái tuyến là gì?
Khám chữa bệnh trái tuyến là khám bệnh không theo quy trình nơi đăng ký ban đầu. Thông thường khi bị đau ốm người dân cần khám bệnh ở nơi đăng ký ban đầu. Như vậy người dân sẽ được hưởng mức hỗ trợ từ bảo hiểm y tế cao nhất. Thông thường khi khám bệnh trái tuyến người dân chỉ được hưởng từ 40-60% BHYT. Tuy nhiên, có những trường hợp này dù khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng đủ 100% đó là ai?
Những trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
(1) Những trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
Trường hợp khám bệnh trái tuyến hưởng đủ 100%
(2) Những trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
(3) Những trường hợp người khám chữa bệnh là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(4) Những trường hợp người bệnh là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Những trường hợp người bệnh là gười dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Trường hợp nào khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng mức cao nhất
Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như sau:
- Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.
- Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương:
Điều trị ngoại trú: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám.Điều trị nội trú: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
