Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 20080 (Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014): Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Trường hợp được trả lại tiền đóng BHYT
Theo quy định hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hoàn trả lại tiền đóng nếu thuộc một trong 03 trường hợp sau:
Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, nay báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó (có thứ tự đóng xếp sau đối tượng mới theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT);
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.
Trường hợp 2: Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT;
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực.
Trường hợp 3: Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng;
Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng.
Những quyền lợi khi tham gia BHYT
Những người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được nhận những quyền lợi sau theo quy định của luật bảo hiểm y tế:
Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.
Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:
Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.
Mức giảm chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:
Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến
Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.
Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.
+ Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã.
Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.
Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến
Người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
