Hầu hết các trường hợp, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, vẫn có nhiều người được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ một số nhóm đối tượng chính sách được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi…
Một số nhóm khác được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo…
Những nhóm còn lại, dù tham gia BHYT theo diện bắt buộc hay BHYT hộ gia đình đều chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh. Theo khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, nhóm này chỉ được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể.
Thứ nhất, người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
Thứ hai, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Thứ ba, khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Trong 3 trường hợp trên, trường hợp thứ hai và thứ ba điều chỉnh theo mức lương cơ sở. Trong năm 2023, lương cơ sở tăng từ 1.490.000 đồng/tháng lên 1.800.000 đồng/tháng từ ngày 1/7 nên sẽ có 2 giai đoạn áp dụng khác nhau.
15% mức lương cơ sở hiện nay là 223.500 đồng. Từ 1/7 trở đi, 15% mức lương cơ sở là 270.000 đồng.
Như vậy, với trường hợp thứ 2, từ nay đến hết ngày 30/6, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 223.500 đồng thì được BHYT chi trả 100%.
Từ ngày 1/7 trở đi, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.
6 tháng lương cơ sở hiện nay là 8.940.000 đồng. Từ 1/7 trở đi, 6 tháng lương cơ sở là 10.800.000 đồng.
Như vậy, với trường hợp thứ 3, từ nay đến hết ngày 30/6, khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng thì phần chi phí khám chữa bệnh còn lại phát sinh trong năm 2023 được BHYT chi trả 100%.
Từ ngày 1/7 trở đi, khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10.800.000 đồng thì phần chi phí khám chữa bệnh còn lại phát sinh trong năm 2023 được BHYT chi trả 100%.
Nhóm đối tượng chính sách được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT
Theo khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng quy định tại khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm:
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh tham gia kháng chiến (quy định cụ thể tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP và Nghị định 157/2016/NĐ-CP).
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo…
- Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Ngoài ra, BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT:
- Giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy xác nhận cấp cứu, giấy chứng tử, đơn thuốc, chỉ định Xq, siêu âm, xét nghiệm.. (bản photo có xác nhận đã xem bản chính của một hoặc nhiều loại giấy tờ này).
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
Thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp:
- Thẻ BHYT có dòng chữ: "Thời điểm đủ 5 năm liên tục ..." hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao) đến thời điểm phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT.
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
(Nguồn: Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH TPHCM)
